Formulário de cotação

 

Seguro Auto Seguro Moto Seguro Caminhão

Marca/Modelo:


(Ex: VW Fox City 1.0Mi Total Flex 8V)

RENAVAM:

Zero Km Usado

Placa:

Chassis:

Fabricação:

Modelo:

Alienado:

Não Sim

Câmbio:

Manual Automático

Combustível:

Uso:

Contratação / Apólice:

Contrato:

Novo Renovação

Cia Atual:

Preencha apenas se for renovação:

Início Vigência Atual:

(dd/mm/aaaa)

Final Vigência Atual:

(dd/mm/aaaa)

Houve Sinistro:

Sim Não

Classe de Bônus:

Coberturas e Importância Segurada:

Cobertura:

Compreensiva RCFV (Total)
Exclusiva RCFT (Terceiros)

Valor Mercado R$:

Franquia:

Reduzida Básica

Danos Materiais R$:

 

 

Danos Pessoais R$:

APP Morte R$:

APP Invalidez R$:

Motoristas:

Nome Completo

Sexo

Estado Cívil

Data de Nascimento

Utilização Semanal

dias

dias

dias

dias

  • Para o perfil deve(m) ser indicado(s) todos o(s) condutor(es) do veículo.
  • Será considerado o principal condutor aquele que dirige por 85% da semana ou mais.
  • Caso haja(m) mais condutor(es) utilizando por mais de 85% da semana, será considerado o condutor mais jovem indicado.
  • As informações devem ser prestadas verdadeiramente e completas.
  • Neste caso a corretora não se responsabiliza por informações falsas ou omissas, e poderão acarretar em sanções previstas em contrato.

Guarda e Pernoite:

 CEP Pernoite

(00000-000)

Garagem na residência

 Sim   Não

  Garagem no trabalho: Sim Não

 Garagem faculdade: Sim Não Não estuda

Proponente:

Pessoa Física Pessoa Jurídica

Nome Completo:

Email:

Cidade/UF

Telefone:

Celular:

Data de nascimento:

 

 

Estado Cívil:

Casado Solteiro Viúvo
Outro Separado Divorciado

Sexo:

Masculino Feminino

Tem Filhos?

Não 1 2 3 4 5 Mais de 5

Pessoa de Contato:

MELHOR HORÁRIO PARA CONTATOS:
Comercial Das 9h às 12h Das 14h às 18h Das 19h às 21h

Falar com*:

Email*:

Cidade/UF:

Telefone:

Celular:

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